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間質性肺炎/肺腺維症勉強会応募フォーム

 第6回 間質性肺炎/肺腺維症勉強会
 開催日時:2017年11月5日(日) 13時〜16時30分
 場所:パシフィコ横浜 会議センター5階 503会議室横浜市西区みなとみらい1-1-1

 下記応募フォームに必要事項を入力し、送信ボタンをクリックしてください。
 印のついた項目は必須入力です。応募の締切日:2017年9月30日

お名前 フリガナ
氏  名
* 下のいずれかにチェックしてください。
患者 家族 友人 支援者 医療機関 )
ご同伴者人数
(予定を含む)
酸素吸入の有無 *(有無は必須)
有・
( 動作時 L / 安静時 L )
車いすの持ち込みの有無 有・
住所 郵便番号  ※記入例(半角):241-0815
都道府県
市区町村
丁目番地
電話番号  ※記入例(半角):045-391-5761
FAX番号  ※記入例(半角):045-391-5761
メールアドレス
携帯電話のアドレスの場合、迷惑メールの設定によりメールの返信が届かないケースが多くございますので、必ず設定をご確認ください。
患者会準備会(同日・同会場10:30〜11:30)に参加されますか 参加する・参加しない
コメント欄 ご意見・ご希望、質問コーナーで取り上げてほしいご質問がありましたらご記入ください。
お申込み時、質問を受け付け、当日質問コーナーでお答えいたします。
(※すべての質問にお答えできるわけではありませんので、その点はご了承下さい。)
 
  • メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違ってご記入するとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。
  • ご入力いただいたメールアドレス宛に控えメールが届きます。控えメールが届かない場合、ご入力いただいたメールアドレスの間違い、または、何らかのトラブルによるものと推測されます。また、迷惑メールフォルダに入っている可能性もありますので、ご確認ください。概ね2〜3時間以上経っても控えメールが届かない場合、お手数ですが、再度お申し込み下さいますようお願い致します。
  • ご記入いただいた内容については、本お申し込みのためだけに使用し、第三者に情報を開示することはございません。
  • 定員が超過した場合に限り当センターよりご連絡いたします。

診療受付時間

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