1日看護体験申し込みフォーム

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* 氏名 ふりがな
氏  名
* 性別 男  
* 学校名(または職業)
* 学年(または年齢)
* 住所 都道府県
* 連絡先電話番号
連絡可能時間
参加動機 複数選択可能です。
将来看護師になりたい
看護師の仕事を知りたい
進路を決める参考のため
社会勉強のため
親や先生に勧められた
その他
参加動機その他 参加動機の「その他」にチェックした方は、参加動機をご記入ください。
* 参加希望日 H28年7月28日(木)
* 洋服のサイズ
(ユニフォーム準備のため)
S  M  
* 麻疹(はしか)抗体(かかったこと)がありますか 母子手帳などでご確認ください。以下の質問も同様です。
あり  なし  不明
* 麻疹予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 水痘(みずぼうそう)抗体がありますか あり  なし  不明
* 水痘予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)抗体がありますか あり  なし  不明
* 流行性耳下腺炎予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 風疹(三日ばしか)抗体がありますか あり  なし  不明
* 風疹予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 麻疹が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 水痘が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 流行性耳下腺炎が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 風疹が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 1ヶ月以内に周囲でインフルエンザにかかった(かかっている)人はいますか いる  いない
* 発熱の症状がありますか ある  ない
* 咳の症状がありますか ある  ない
* 腹痛の症状がありますか ある  ない
* インフルエンザワクチンを接種していますか いる  いない
* メールアドレス
メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。
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