インターンシップ・病院見学申し込みフォーム

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インターンシップ・病院見学申し込みフォーム
* 氏名 ふりがな
氏  名
* 性別 男  
* 学校名(または病院名)
* 学年(または卒業年次)
* 住所 都道府県
* 連絡先電話番号
連絡可能時間
参加動機 複数選択可能です。
実際に病院を見てみたい
病院のことを詳しく知りたい
病院、病棟の雰囲気を知りたい
結核病棟を見てみたい
看護局長の話を聞きたい
先輩看護師の話を聞きたい
教育体制、勤務体制などを実際に確認したい
友人、知人に勧められた
その他
参加動機その他 参加動機の「その他」にチェックした方は、参加動機をご記入ください。
* 参加希望日 平成29年 4月 8日(土)
平成29年 8月 3日(木)
平成29年 8月10日(木)
平成30年 3月 8日(木)
平成30年 3月16日(金)
インターンシップに参加しないで病院見学のみの方はチェックしてください 病院見学のみ参加
備考 希望部署や特に聞きたいことがあれば、ご記入ください。
結核病棟での看護体験について 可能  不可
* 麻疹(はしか)抗体(かかったこと)がありますか 母子手帳などでご確認ください。以下の質問も同様です。
あり  なし  不明
* 麻疹予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 水痘(みずぼうそう)抗体がありますか あり  なし  不明
* 水痘予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)抗体がありますか あり  なし  不明
* 流行性耳下腺炎予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 風疹(三日ばしか)抗体がありますか あり  なし  不明
* 風疹予防接種を受けていますか 済み  未   不明
* 麻疹が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 水痘が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 流行性耳下腺炎が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 風疹が1か月以内に学校やご近所で流行しましたか はい  いいえ
* 1ヶ月以内に周囲でインフルエンザにかかった(かかっている)人はいますか いる  いない
* 発熱の症状がありますか ある  ない
* 咳の症状がありますか ある  ない
* 腹痛の症状がありますか ある  ない
* インフルエンザワクチンを接種していますか いる  いない
* メールアドレス
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