第10回 公開医療講座Ｑ＆Ａ集
「肺がんをビデオで切る～ここまで来た内視鏡外科」田尻講師Ｑ＆Ａ集
| Ｑ | 胸腔鏡検査・手術はペースメーカー装着の者に影響ありますか？ |
|---|---|
| Ａ | 電気メスの使用はペースメーカーに影響を与えます。そのため、手術時にはペースメーカーの業者に立ち会ってもらい、固定レートにするなど調整をしてもらいます。手術が終了したら元に戻します。したがって、術前に調整さえすれば、ほとんど問題ありません。 |
| Ｑ | レジュメのＰ19に、胸腔鏡から開胸への移行の理由で、「肺全摘となった」とありますが、片肺を全摘されたということだと思いますが、肺全摘は胸腔鏡ではできないのですか？ |
| Ａ | 状況によっては可能です。しかし、肺全摘になる理由の大半は、肺門という重要な血管が入っている肺の根部に癌が浸潤していることです。この部分の処理には危険が伴うため、肺動脈の根部をいつでも遮断できるようにする必要が出てくることが少なくありません。そのため、肺全摘になるときは小開胸や開胸に移行することが多いのです。 |
| Ｑ | 胸腔鏡下手術はかなりトレーニングが必要と思いますが、累積で何件ぐらいの症例数をこなされた医師の手術なら安全性が高いとお考えですか？ |
| Ａ | 難しい問題です。呼吸器外科専門医の認定では、最低20症例の胸腔鏡下手術を必要としています。一般に、ある分野の術式で安定した成績を出せるようになるには100例は必要というデータもあります。しかし、同じような手術を数多くしてきた人に当てはまるかどうかは微妙なところです。個人的には、完全鏡視下の手術なら100例以上経験した方が安心でしょう。直接目視する小開胸手術の胸腔鏡下手術なら、開胸手術からの移行は比較的容易なので、20例程度でも大丈夫なのではないでしょうか。あくまで個人的な見解です。 |
| Ｑ | 実際のところ、年に何件ぐらい、月にすると何件ぐらいのＶＡＴＳ（胸腔鏡下手術）を行っていらっしゃるのでしょうか？ |
| Ａ | 2008年は全体で手術は300例を超えましたが、そのうち87.5％がVATSでした。月にすると20例以上になるでしょうか。もっとも肺癌を対象としているのは、そのうちの３分の１ぐらいで、99例でした。 |
| Ｑ | 間質性肺炎で経過を見ています。肺がんの検査もＣＴなどで行っていますが、この場合、胸腔鏡の手術はできるのですか？ |
| Ａ | 間質性肺炎だから胸腔鏡の手術が出来ないと言うことはありません。少なくとも開胸と同様、個人的には開胸よりも良いと思っています。しかし、いずれにせよ間質性肺炎は、全身麻酔の手術全般で様々な合併症のリスクを高くしますし、その意味では胸腔鏡手術も例外ではありませんので、普通の肺の方よりリスクは高くなります。 |
| Ｑ | 開胸術と胸腔鏡での手術を比べて、１年後も呼吸機能に差がある原因は何でしょうか？胸腔鏡手術において長時間の手術になる麻酔等の影響よりも、開胸による筋損傷、胸郭の可動域が影響しているのでしょうか？ |
| Ａ | １年経っても差があると言うことは、私も予想していませんでした。その理由は、おっしゃる通りだと思います。基礎的実験のデータによる実証はまだなされていませんが、肋間筋や胸壁の筋肉は、私たちが思っていた以上に、呼吸に重要な役割を果たしていたのだと思います。 |
| Ｑ | 開胸と胸腔鏡の費用に差はありますか？ |
| Ａ | 日本の医療の原則は、国民皆保険による保険診療です。手術には全て保険点数が付けられ、それに応じて費用が発生します。胸腔鏡の手術は開胸の手術より、だいたい、１～２万点ほど高く設定されていますので、単純に計算すれば10～20万円ほど高くなります。しかし、実際には、抗生物質の量やその他の薬剤の量が少なくなり、入院期間も短くなっているため、その差は僅かなものになっていると推測されます。 |
| Ｑ | 肺がんの手術を受け、ⅠＡ期・転移なしと診断されましたが、また新たに他の臓器に発生する可能性は何％でもあるのでしょうか？ |
| Ｑ | 肺がんⅠＡ期、ⅠＢ期、それぞれの再発と再発率についてご説明ください。 |
| Ｑ | ⅠＡ期のがんでも再発・転移の可能性はありますか？ |
| Ａ | 最近の統計では、ⅠＡ期の５年生存率は83.9％でした（A Japanese Lung Cancer Registry Study Prognosis of 13,010 Resected Lung Cancer. Asamura H, et. al. J. Thorac Oncol 3:46-52, 2008）。したがって、再発率は10から20%ほどと思われます。また、ⅠＢ期は66.3％でした。再発率は30から40%ほどと思われます。 |
| Ｑ | 父を肺がんで亡くしたのですが、体質的になりやすいということはあるのでしょうか？ |
| Ａ | 医療関係者なら必ず聞かれる質問です。私は、いつも、どちらとも言えないと答えています。おそらく、環境、生活習慣、遺伝、生まれつきの体質などが複雑に絡み合って発生するからです。しかし、何れにせよ、がんは日本人の死因の３分の１を占める病気です。肺がんはその中の、男性で１位、女性で３位です。誰もがなる可能性があると思って当然と思います。 |
| Ｑ | 間質性肺炎は肺がんになりやすいと聞いていますが、どうですか？ |
| Ａ | その通りです。間質性肺炎は、そうでない人に較べて、肺がんになる確率が７から14倍高いと言われています。また、やっかいなことに肺がんの治療法となる手術や抗癌剤や放射線は、間質性肺炎を急性増悪させる危険があります。急性増悪とは、何らかの原因をきっかけに一気に間質性肺炎が悪化することで、死亡率が高い大変おそろしいものです。 |
| Ｑ | 今、迷いつつ治療を受けている患者にとって、大変わかりやすいお話でした。本日のテーマと離れますが、免疫療法についてどんなものがあるか少し触れてください。（例えばＡＨＣＣなど。今の抗がん剤に影響なし。免疫力を高めるもの。） |
| Ａ | 免疫療法は専門外ですので、ほとんど素人同様の知識しかありませんのでご容赦下さい。しかし、あえて個人的な意見を言いますと、現時点での肺がんに対する免疫療法は、信頼に耐える十分な成果を上げていると思えません。また、保険がきかないため、丸山ワクチンを除いて高額な治療となりますので、その選択は慎重に検討された方がよいと思います。しかしながら、現在の分子生物学の進歩のスピードを考えると、いずれ有力な治療法となる可能性は十分にあると思います。 |
| Ｑ | リンパ節の切除の効果は未だ現状ははっきりしないとのことですが、がんの手術でリンパを切除した者としては、どのように考えればいいのでしょうか？ |
| Ａ | リンパ節の切除は、肺がんの進行度を診断するためには必要なことは間違いありません。再発の予防的効果が不明だと言うことです。また、徹底的なリンパ節郭清の問題点は、手術直後の回復期の合併症に限定されると思います。長期にわたって合併症を発生するという経験もありませんし、そういった報告もないと思います。ですから、既に切除された方は心配する必要はないでしょう。 |
| Ｑ | ＩＩＩ期以降の患者へ手術が行われたケースはないのでしょうか？（身内が入院しています。本題と少々ずれるかもしれませんが、すみません。） |
| Ａ | ＩＩＩ期以降は一律に手術をしない訳ではありません。ＩＩＩＡ期の場合、縦隔と言う左右の肺の真ん中のゾーンのリンパ節に転移があるわけですが、組織型や転移リンパ節の数を考慮して手術するかどうかを決めています。ＩＩＩＢ期も肺内転移など限られたケースでは手術を行っています。ＩＶ期は、脳や骨、内臓など遠隔転移がある段階で、ほとんど手術をすることはありません。しかし、１個だけ小さい転移が見つかったときなどは迷うケースです。 |
| Ｑ | 喘息との関係（肺の手術のとき）について教えてください。 |
| Ａ | 一般に全身麻酔しただけで喘息を悪化させる恐れがあります。ましてや、肺の手術では尚更です。しかし、相手ががんでは、そう簡単に諦める訳にはいきません。最近発作が起こっていない安定した喘息の場合は、通常の方の場合とほとんど同じです。最近発作を起こしたことがあっても、頻回に重い発作を起こしているのでなければ手術は出来ます。 |
| Ｑ | 通常の手術の所要時間をお教えください。 |
| Ａ | 手術時間は、肺がんの進行度、胸の中の癒着などの様々な条件によって影響を受けます。やってみないと分からないと言っても過言ではありません。強いて言うならば、完全胸腔鏡下の肺葉切除を行う場合で、大きな問題が無ければ、手術時間は約３～４時間ぐらいです。 |
| Ｑ | 夫は在職中にステンレス製造に従事し、クロム、ニッケル、鉄、それにアスベストも少し吸ったことがあるので、かかりつけの医師にレントゲン等で検査していただきましたが、はっきりしませんでした。自覚症状はありませんが、詳しく検査を受けた方が良いのでしょうか？ |
| Ａ | ご存知のように肺がんは早期発見と早期治療が重要です。アスベスト、鉄粉、重金属などを職場などで日常的に吸引していた方は、特に要注意です。健診や人間ドックなどでチェックすることをお勧めします。 |
| Ｑ | １）がんは早期発見・早期治療が一番と言われていますが、私は年１回人間ドックを行っていましたが、一番恐れているのが肺がんで、３年前より年２回のドックで肺がんＣＴをやっております。そのとき見つかっても、最大で半年経っているかもしれません。肺がんになってから半年後の発見は早期と言えるでしょうか？ ２）早期・初期であれば手術が可能と言われていますが、場所が悪く早期だけど手術不可能という話も聞きます。そういうこともあるのでしょうか？ |
| Ａ | 何事も「過ぎたるは及ばざるがごとし」です。ＣＴはＸ線量が多いため、あまり頻回に行うことはお勧め出来ません。全く異常がないなら、２年に１回ぐらいにしておいた方が良いのではないでしょうか。ただし、気になる影があるなら別です。 一方、半年に１回、ＣＴでチェックしたからといって絶対安全とは言えません。中には進行の速いものもありますから。しかし、Ｘ線という体にある程度有害なものを使う以上は注意が必要です。常にメリットとリスクは背中合わせです。 また、早期であれば胸腔鏡手術が常に可能とは限らないことは事実です。しかし、たいてい他の治療法がありますから、やはり、早期で発見し治療すべきでしょう。 |
| Ｑ | １年前、左肺上葉を切除したのですが（胸腔鏡手術）、切除した肺は何％ぐらい復旧するのでしょうか？ また、５年間の追跡検診は必要でしょうか？ |
| Ａ | 切除した肺は戻りません。見掛け上、残った左下葉が膨らんで、胸が戻ったように見えるだけです。呼吸機能も低下しますが、肺の容量が減った分（この場合は４分の１が減って残り４分の３になった訳ですが）程は下がりません。人によりますが10～20％ぐらいの減少でしょう。 また、肺がんの場合、最低でも５年は経過観察が必要です。 |
| Ｑ | 笑顔のステキな田尻先生への質問 （1）平成18年10月上旬、肺腺がんにて左上葉、胸腔鏡下手術を受けました。１年半過ぎましたが、左側肩甲骨周辺が、常に違和感（痛い・痒いではない）が有ります。これは手術の後遺症ということなのですか？ （2）この手術後、抗がん剤４クール、下葉に再発はなぜでしょうか？ 58歳、女性、stageⅠＢ（がん４㎝）、下葉癒着で手術は５時間でした。 |
| Ａ | （1）平成18年10月というと、私がまだこの病院に赴任する前ですね。胸腔鏡下手術でも痛みがない訳ではありません。特に、ズキンズキンするような痛みではない、違和感といえるような鈍痛は比較的長期間続きます。このように、鎮痛剤を必要とするような「鋭い痛みが」起こらなくなると、「鈍痛」が気になるようになります。痛み止めや冷湿布は効かないことが多いので、私は使い捨てカイロの様なものであたためることをお勧めしています。 （2）ＩＢ期の５年生存率は60％台ですから、残念ながら、結構な数の人たちが再発することになります。抗癌剤を使うときも主治医の先生から説明があったと思いますが、現状では、予防的な治療も再発を必ず防げるものではありません。 |
| Ｑ | ＩＡ期（と思われる）、左下葉約８㎜弱、右中葉約４㎜。次のうちのどれが良いか？
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| Ａ | 生検は気管支鏡では難しそうですね。左下葉のものは場所によってはＣＴガイド生検が可能かもしれませんが、これだけでは何とも言えません。 当院で多いパターンを紹介すると、左は直接胸腔鏡で手術。術前にＣＴガイドマーキングして胸腔鏡下肺部分切除して診断を確定します。右は経過観察して、大きくなるようであれば左と同様な方法で診断を確定します。 |
| Ｑ | 日本ではロボット手術はおよそ何年後くらいに可能になりますか？アメリカではロボット手術は実行されているらしいですが、病気の程度によりますが、入院・手術費はおよそどれくらいでしょうか？ |
| Ａ | 日本の医療は国民皆保険による健康保険下の医療です。ロボットはまず厚生労働省から医療用機械として承認され、その上で健康保険治療と認められ保険点数が付けられないと普及しません。保険の効かない自由診療は、大きな公的病院では出来ませんが、小さな個人病院なら可能です。機械として承認されれば小さな私立病院なら自費で可能となります。しかし、何億もしながらあまり利益が出ない機械であれば当然買わないでしょう。既に、お隣の韓国ではロボット手術は相当されていますが、日本ではめどが立ちません。したがって、費用も検討がつきません。 |
| Ｑ | 68歳男性です。３年前、肺気腫と診断されてからそれなりの生活をしています（禁煙して２年）。上手な生き方があれば教えてください。 |
| Ａ | 普通に健康的な暮らしをしましょう。酒を飲みすぎず、睡眠不足せず、疲れすぎず、偏食せず、ストレスをため込まない生活。難しくはないと思います。 |
「ＭＲＩ検査～磁石と電波で体の中を見てみよう」 岩澤講師Ｑ＆Ａ集
| Ｑ | がんなどの場合、ＣＴとＭＲＩセットで受けるように感じているのですが、両方しなければいけないものでしょうか？（主治医に勧められるまま受けているような気がする。） |
|---|---|
| Ａ | 現在、当センターでは肺癌の患者さんに対して、胸部、腹部のＣＴ，頭部のＭＲＩ検査、そして、必要に応じて骨シンチを行っています。肺癌はもともと病気のあった部分に再発してくるほかに、肝臓や腎などの腹部の臓器への転移、脳転移、骨転移も多いことが知られています。頭部のＣＴとＭＲＩを比較した場合、ＭＲＩのほうが脳転移の検出能に優れるため、できるだけ、検出能の高い検査を組み合わせて施行しています。 |
| Ｑ | 胸部ＣＴを３ヶ月に１回やるのは、被ばく線量が多くなりすぎないでしょうか？ |
| Ｑ | ＣＴはＸ線であると思いますが、週１回、２ヶ月で計８回ＣＴを撮ると身体にＸ線の害はどの位ありますか？ |
| Ｑ | ＣＴを３ヶ月おきに受けています。ＰＥＴも他院で受けました。被ばくの量は大丈夫でしょうか？ |
| Ｑ | 肺がんの検査はＣＴではだめですか？また、今年４月にＣＴで検査をしましたが、３ヶ月後にＣＴ再検査が必要ですが、ＣＴはやめた方がいいですか？ |
| Ｑ | 現在、３～４ヶ月に一度、造影ＣＴをします。２ヶ月に一度、採血とＸ線。１年半で、ＭＲＩ２回、骨シンチ２回、ＣＴ７回、Ｘ線20回。被ばくが大変心配です。新たにがんとなることはありますか？（まったく別のがんになる） |
| Ｑ | 200mSv以下では被ばくとがん発生との関係はないとされていますが、累積被ばく量は考えなくていいのでしょうか？１回の被ばく量のみですか？ |
| Ｑ | ４～５歳児の放射線被ばく量の限度を教えてください。 |
| Ａ | これらはすべてＸ線の被ばくに関することですので、まとめてお答します。 まず、医療被ばく（患者として検査あるいは治療のために被ばくする放射線）については、法律的に限度というものはありません。ただし、その前提として、放射線を被ばくすることによって、正しい診断ができる、あるいは病気や症状が改善されるといった利益が患者さんにあること、かつ放射線の防護について正しい知識をもったスタッフによる十分な管理のもとにその検査、治療が行われ、被ばく線量をできるだけ少なくするために努力されていることが必要です。検査で通常使用されている放射線の量はきわめて少ないものであり、それ1回で人体に害があることはありません。放射線治療の目的の場合には癌細胞を消滅させるためそれなりの量の放射線が必要となりますが、正常組織に照射しないように綿密な治療計画をたてて、照射しています。 現在少ない放射線による人体への影響については大きく３つの仮説があります。
したがって、今胸が苦しい、頭が痛いといった症状があって、診断のためＸ線を用いた検査が必要とされた場合には、ためらわずに検査されることをお勧めします。診断目的の放射線で新たな癌ができたという報告はありません。放射線治療後に新たに別の癌ができた報告はありますが、その場合10～20年後に発生しています。 |
| Ｑ | １）胸骨を止める針金がＸ線で分かります。ＭＲＩは不可ですか？ ２）金属が体内にある人はＭＲＩを受けられないと思っていたのですが、ステントなどを埋め込んだ人もＭＲＩを撮ること自体は大丈夫なのでしょうか？ ３）金属のクリップによるクリッピングの既往者のＭＲＩは可能ですか？可能であればそれは何故ですか？ステントの説明で可能かなと考えられますが、リスクはないのですか？ ４）53歳、主婦です。約20年前、シンガポールの病院で自然気胸の手術を受けました。人間ドックのレントゲンに、右上部に手術あと有りと書かれます。金属のホチキスで留めてあるようですが、20年前のシンガポールではチタンではないと思われます。今後ＭＲＩ検査は受けられますか？近く脳ドックを受けようと思いますが、やめるべきでしょうか？ |
| Ａ | １）胸骨を固定するワイヤーがはいっていてもＭＲＩ検査が受けられます。 ２）冠状動脈にステントがはいっていてもＭＲＩ検査が受けられます。ただし、ステント部分の画像はアーチファクト（ノイズ、雑音）で評価できません。 ３）脳動脈クリップは以前はステンレスなどでできていたものが大部分でした。その時代には、脳動脈クリップが検査中にはずれて死亡したという報告はあります。ただし、ＭＲＩは非常に有用な検査のため、現在、脳外科手術で用いられるクリップのほぼすべてが強磁性体ではない金属製（多くはチタン）となっており、磁石の中にはいっても影響がないのです。 ４）肺の手術後や胃などの手術に使われるステイプル（ホチキスのような針）は、ある程度時間がたっていれば周囲に組織がもりあがってきているので、問題ありません。 |
| Ｑ | ペースメーカーを着けていますが、ＭＲＩで脳だけ調べたいです。可能ですか？ |
| Ａ | ペースメーカーのはいっている方でＭＲＩ検査を実施したが問題なかったとする報告はありますが、一般的にはペースメーカーがはいっている患者さんではＭＲＩはできません。 |
| Ｑ | ＣＴでは被ばくというデメリットがありますが、ＭＲＩではいかがでしょうか？以前、「いれずみ」等を入れている人などは症状が出ると耳にしたことがあるのですが、ペースメーカー、人工内耳、磁石式入れ歯以外にあれば、お願いします。 |
| Ａ | アイメイクやいれずみの方で、コバルトや鉄などの色素を使っていると磁石に反応する場合があるとされています。 |
| Ｑ | ＭＲＩ、心臓の方はよく分かりましたが、肺の方はどちらがよろしいでしょう？現在、間質性肺炎の疑いでＣＴを定期的に撮っています。 |
| Ａ | 間質性肺炎の場合はＣＴのほうが現段階ではいいと思います。ただし、間質性肺炎でも病気の種類や合併症によってはＭＲＩが有効な場合もありますので、主治医にご相談ください。 |
| Ｑ | 先日テレビで、日本は世界一ＣＴとＭＲＩの機械を保有している国であると言っていましたが、身近な症状（膝痛、腰痛）の科学的診断には利用されていないように思いますが、どう思われますか？ |
| Ａ | 現在、すでに腰椎椎間板ヘルニアや膝内障などの疾患にたいして、広くＭＲＩ検査が行われています。ただ、ひとつお断りしておきたいのは、痛みのメカニズムは非常に複雑で、画像で異常があるということと、痛みの程度は必ずしも一致しません。（たとえば、今日は学校に行きたくないなと思うとおなかが痛くなるような場合には、心理学的なカウンセリングまで含めた、より総合的な診断治療が必要です。） |
| Ｑ | 総合病院ではＣＴもＭＲＩも設置していると思いますが、クリニックではＣＴはあってもＭＲＩまでできるところは少ないと思います。手技、コスト、スペースなどで、ＭＲＩを置けない理由があるのでしょうか？ |
| Ａ | 脳外科、整形外科のクリニックでは近年、ＭＲＩのみ設置している施設も増えているようです。 |
| Ｑ | ＭＲＩはステントを入れていると血管が見えない、とのことですが、ステントの箇所だけ見えないのか、それともステントのため他の部分も見えなくなるのか、どちらでしょうか？（私は２つステントを入れています。） |
| Ａ | ステントの部分だけが見えなくなります。 |