「第13回間質性肺炎/肺線維症勉強会」申込フォーム 現在、申し込み・問合せフォームに一部不具合が生じております。フォームから送信できない場合は、お手数をおかけしますが、電話（代表045-701-9581）にてお問い合わせください。 参加者氏名 必須 フリガナ 必須 参加者人数 必須 郵便番号 必須 ご住所 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス（確認のためにもう一度） 必須 酸素吸入の有無 必須 有 無 （上記で「有」を選択した場合）安静時（リットル／分） （上記で「有」を選択した場合）労作時（リットル／分） 車椅子の利用 必須 有 無 質問コーナーで取り上げて欲しい質問 送信確認 必須 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください 確認する
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